SRMA: Meningitida – arteritida odpovídající na podávání kortikosteroidů

SRMA (steroid-responzivní meningitis-arteritis) je časté neinfekční zánětlivé onemocnění postihující cévy v oblasti míchy, které se vyznačuje především bolestivostí krční páteře. Je velmi dobře léčitelné, ale často dochází k návratu onemocnění, jehož příčina není objasněná. Nejčastěji SRMA postihuje psy mezi 6-18 měsíci, k relapsu dochází do dvou let. Není jasné, zda je onemocnění dědičné a přesná příčina vzniku také není známa.

 

Časté zánětlivé neinfekční onemocnění způsobené vlastním imunitním systémem

SRMA neboli meningitida-arteritida odpovídající na podávání kortikosteroidů je známé a časté neinfekční onemocnění popisované u většiny plemen psů, s určitou predispozicí u plemen zlatý retrívr, boxer, border kolie, bernský salašnický pes a některá další bez ohledu na pohlaví s totožnými klinickými příznaky. Právě u bíglů byla SRMA diagnostikována poprvé a na základě klinických příznaků začala být označována jako syndrom bolesti u bíglů, dále také označením syndrom psí juvenilní polyarteritidy, nekrotizující vaskulitida a mnoha dalšími, nyní je nejnovější a všeobecně přijímaný název SRMA z anglického steroid responsive meningitis – arteritis. Jedná se o vůbec nejčastější diagnózu v případě neinfekčních zánětů neodpovídajících na léčbu antibiotiky v kombinaci s horečkou. Hlavními nálezy jsou neinfekční zánět mozkových plen, nekrotizující zánět cév (vaskulitida) míšních plen, někdy také nadvarlat, brzlíku a koronárních arterií (v oblasti srdce). Vznik SRMA zůstává nejasný, ale předpokládá se imunitou zprostředkovaná příčina a to kvůli průkazu vysoké koncentrace imunoglobulinu A (IgA) v séru a mozkomíšním moku (CSF), pozitivní reakci a zmírnění nebo vymizení klinických příznaků při podání kortikosteroidů, jejichž účinek spočívá v potlačení imunitního systému, a dále nepřítomnosti jakéhokoli infekčního agens, které by tyto příznaky a nálezy mohlo způsobovat.

Klinické příznaky akutní a chronické formy

Nemoc se nejčastěji začíná projevovat ve věku mezi 6-18 měsíci, což zřejmě souvisí s rozvojem imunitního systému, nicméně jsou popsány jednotlivé případy i u sedmiletého nebo devítiletého psa. Rozlišujeme akutní a chronickou formu, které se liší především laboratorními nálezy. Akutní forma se projevuje horečkou, bolestivostí v oblasti krku a letargií (netečností) spolu s výrazným zvýšením neutrofilů (zánětlivých bílých krvinek) a zvýšeným obsahem bílkoviny IgA v mozkomíšním moku. Je popisováno také nechutenství, ubývání na váze a eroze a vředy na sliznici dutiny ústní, klinicky se pes jeví ztuhlý, s plíživým krokem, vyklenutým hřbetem a snížením hlavy a často se střídají fáze zhoršených příznaků s fázemi klidu a ústupem bolesti. Chronická forma se vyznačuje obdobně, ale na rozdíl od akutní formy jsou převažujícími buňkami v CSF mononukleáry (jiný druh bílých krvinek) nebo více typů buněk se zvýšenou, mírně sníženou nebo normální hladinou IgA. Také se někdy vyznačuje paraparézou (částečným ochrnutím) a ataxií (špatnou koordinací pohybů). Pro určení SRMA a také odlišení od jiných zánětů v oblasti CNS je proto hlavní vyšetření CSF na přítomnost bílkovin. Tyto bílkoviny jsou sice velmi nespecifické, objevují se při zánětech, traumatech, infarktech i bakteriálních onemocněních, nicméně spolu s obrazem zánětu v krevním obraze nereagujícím na antibiotika dává poměrně jasnou zprávu o přítomnosti SRMA. Občas může docházet k tomu, že krevní obraz či obsah IgA není úplně jednoznačný, což může komplikovat diagnózu.

Relaps – navrácení onemocnění

Prognóza je u tohoto onemocnění velmi dobrá a lze předpokládat úplné uzdravení při užívání kortikosteroidů, nicméně zajímavostí SRMA je to, že velmi často dochází k tzv. relapsu, což znamená návrat nemoci, která už dříve jedince postihla a byla úspěšně potlačena nebo vyléčena. Procento psů, u kterých k tomuto dojde, se mírně liší, ale obecně se udává zhruba u třetiny postižených do dvou let, u starších jedinců k ní dochází vzácněji. V současné době neexistuje žádný identifikovaný postup úspěšné terapie či vyšetření, které by mohlo relaps vyloučit. Zvýšené hladiny IgA v séru nebo zvýšený počet bílých krvinek při odběru CSF při opětovném vyšetření v průběhu léčby by měly být podnětem k pokračování podávání léků, ale zároveň se normální hladina IgA  nedá považovat za důkaz toho, že se nemoc nebude vracet.

Ante-mortem a post-mortem diagnostika

Neexistuje žádný definitivní ante mortem test (tedy provedený na živém zvířeti) pro identifikaci SRMA, diagnóza je založena na kombinaci přítomnosti typických klinických příznaků, nespecifických laboratorních nálezech a vyloučení jiných onemocnění. Mezi rysy tohoto onemocnění patří zánětlivý leukogram v krevním séru a CSF – tedy typický obraz velkého množství zánětlivých bílých krvinek – především neutrofilů, dále pleocytóza (velké množství různorodých buněk) ve vzorku CSF, zvýšení hladiny IgA v séru a CSF. Patologické a histologické nálezy jsou dobře popsány, jde o zánětlivé změny cév, následkem může být jejich zhoršená průchodnost a to může vést k nedokrvování tkáně v jejich okolí, nebo po zhojení vazivovou tkání dochází k zúžení a sníženému proudu krve v cévě nebo ke vzniku aneuryzmat – výdutí, u kterých hrozí vlivem tlaku krve prasknutí. V některých případech může být tato vaskulární fibróza (nahrazení vlastní poškozené tkáni vazivem) příčinou špatného odtoku mozkomíšního moku s následným vznikem hydrocephalu – vodnatelnosti mozku. Nutno dodat, že na rentgenologických snímcích při SRMA není patrné žádné poškození krční páteře a zvýšený počet neutrofilů v CSF může značit i některá další onemocnění, například bakteriální meningitidy nebo plísňová onemocnění.

Další studie

Podezření na SRMA by mělo být, vzhledem k četnosti případů, vysloveno vždy u mladého psahorečkou a bolestivostí krční oblasti, při nálezu zánětlivého procesu na základě hematologického vyšetření a při nelepšícím se stavu po podání antibiotik. Na základě těchto zjištění a vyloučení jiných příčin je dalším krokem odběr a vyšetření mozkomíšního moku na obsah bílkovin IgA. V případě dalších studií SRMA je snaha především o zjištění příčin vzniku, protože stále není jasné, zda se jedná o dědičný defekt nebo odpověď na dosud neznámé faktory. Také je důležité nalézt odpověď na to, co způsobuje relaps a zda je možné se tomuto procesu preventivně bránit. Vzhledem k tomu, že stále není jasné, zda je SRMA dědičná, nedoporučuje se, aby psi, kteří onemocnění prodělali, měli potomky.

 

Reference

J.Lau, J.A. Netiifee, P.J. Early, CH.L.Mariani, N.J.Olby, K.R.Murana. Clinical characteristics, breed differences, and quality of life in North American dogs with acute steroid-responsive meningitis-arteritis. Jouranl Of Veterinary Medicine, June 2019,33,4. https://doi.org/10.1111/jvim.15543

Biedermann A. Tipold T. Flegel. Relapses in dogs with steroid‐responsive meningitis‐arteritis. JSAP, 2015, 91-95 (111). https://doi.org/10.1111/jsap.12418. Dostupné z https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jsap.12418

Lowrie J. Penderis M. McLaughlin  P.D. Eckersall  T.J. Anderson. Steroid Responsive Meningitis‐Arteritis: A Prospective Study of Potential Disease Markers, Prednisolone Treatment, and Long‐Term Outcome in 20 Dogs (2006–2008). Journal of Veterinary Medicine, 2009,862-870 https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2009.0337.x. Dostupné z https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1939-1676.2009.0337.x.

MVDr. Gabriela Lukešová

Ukončila studium na Veterinární a farmaceutické univerzitě v Brně v roce 2018, od roku 2019 pokračuje v doktorském studiu v oboru Veřejné veterinářství a ochrana zvířat. Dále externě spolupracuje s firmou Biopharm jako kvalifikovaná osoba pro správnou distribuční praxi v oblasti veterinárních léčiv. Ve svém volném čase se aktivně věnuje jezdectví, péči o koně a cyklistice.
MVDr. Gabriela Lukešová

Poslední příspěvky od MVDr. Gabriela Lukešová (všechny zde)

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*