Exokrinní pankreatická insuficience (EPI)

Onemocnění slinivky břišní, při kterém dochází k nedostatečné produkci a sekreci trávicích enzymů, čehož důsledkem je porucha trávení a tím spojené typické obtíže, jako je hubnutí, stolice žluté barvy, průjem a polyfagie, se nazývá exokrinní pankreatická insuficience (EPI). Tuto poruchu pankreatu najdeme i u lidí a koček, my se ale v tomto článku zaměříme na EPI u psů. Substitucí trávicích enzymů a úpravou diety lze klinické projevy nemoci zmírnit. EPI se může u psů objevit v útlém věku, ale i ve stáří.

Plemenem vykazujícím vyšší incidenci exokrinní dysfunkce slinivky je jednoznačně německý ovčák. Exokrinní pankreatická insuficience byla častěji pozorována také u dlouhosrstých kolií, kavalír King Charles španělů nebo u čau-čaů. To ovšem neznamená, že se u ostatních plemen EPI nemůže objevit. Naopak, toto onemocnění se diagnostikuje stále u více a více plemen . Zdá se, že častěji trpí EPI feny. Vznik EPI u mladých pacientů je přisuzován atrofii pankreatických acinů autoimunitní povahy (pancreatic acinar atrophy, PAA), u starších je často vzniká jako následek chronické pankreatitidy.

Co je to pankreas? 

Abychom lépe porozuměli patofyziologii vzniku onemocnění, tak si nejdříve vysvětlíme, co to je slinivka a jakou má funkci. Slinivka břišní neboli pankreas, je orgán trávicí soustavy s nezastupitelnou funkcí, který leží vmezeřený mezi žaludkem a dvanáctníkem (duodenum). Pankreas je žláza s vnitřní (endokrinní) i vnější (exokrinní) sekrecí a jako každá žláza se skládá z lalůčků (acinů). Aciny jsou tvořené buňkami, které produkují trávicí enzymy, resp. proenzymy. Převážnou část slinivky tvoří tkáň s exokrinní funkcí. Mezi touto tkání se však nacházejí okrsky buněk, nazýváme je Langerhansovy ostrůvky, které mají funkci endokrinní, produkují totiž hormony – a to především inzulin a glukagon. Tyto dva hormony korigují hladinu glukózy v krvi. I když to plyne již z názvu onemocnění, je nutno podotknout, že u EPI je endokrinní funkce slinivky nenarušena! 

Jaké trávicí enzymy produkuje exokrinní pankreas? 

Pankreatická šťáva, která je tvořena slinivkou a odváděna do dvanáctníku, obsahuje trávicí enzymy, které rozkládají základní živiny obsažené krmivu, jako jsou bílkoviny, sacharidy a tuky. Těmito enzymy jsou trypsin, chymotrypsin a karboxypeptidáza pro trávení bílkovin, amyláza pro trávení sacharidů a lipáza, fosfolipáza a cholesterol esteráza pro trávení tuků. Když jsou živiny rozštěpeny na jednodušší substance (aminokyseliny, monosacharidy, mastné kyseliny), můžou být z tenkého střeva snadno vstřebány a dále využity jako zdroj energie atp. Enzymy jsou ve formě proenzymů (zymogenů) uloženy v granulách v cytoplazmě acinárních buněk. Proenzymy (trypsinogen, chymotrypsinogen, prokarboxypeptidáza) jsou neaktivní formou enzymů a k jejich aktivaci dochází až po uvolnění do duodena enterokinázou.
Pankreatická šťáva je zásadité povahy. Tato vlastnost hraje velmi důležitou roli, šťáva totiž dokáže neutralizovat kyselé pH tráveniny přicházející z žaludku, které je nízké kvůli kyselině chlorovodíkové.

Co je příčinou exokrinní pankreatické insuficience? 

Hlavní (primární) příčinou vzniku EPI u všech psů, ale obzvláště u německých ovčáků a dlouhosrstých kolií, je atrofie acinů pankreatu (PAA). Dříve se předpokládalo, že PAA je u německých ovčáků děděno autosomálně recesivně (kdy postižený pes zdědí genetickou vadu od obou rodičů), ukázalo se však, že tomu tak není a namísto toho se uvažuje o polygenní dědičnosti. Avšak konkrétní gen nebo příčinná mutace nebyly dosud objeveny. Zdá se, že PAA je autoimunitní povahy. U PAA pozorujeme zánětlivou reakci a destrukci acinů, které již nejsou dále schopné produkovat enzymy. V pozdním stádiu dochází k jejich náhradě atypickou tkání tukové nebo vazivové povahy. Aby se u psa projevily klinické příznaky maldigesce a malnutrice musí být nefunkční min. 90tkáně tvořené aciny! To ukazuje velkou funkční kapacitu slinivky. 

EPI se rozvíjí (sekundárně) i následkem chronické pankreatitidy, kdy většinou dochází k postižení i endokrinní složky s následným rozvojem diabetes mellitus. Tuto příčinu EPI pozorujeme zejména u lidí, koček a kavalír king Charles španělů. Vzácně vzniká insuficience v důsledku nádorového onemocnění slinivky břišní.  

Jaké jsou klinické příznaky EPI? 

První projevy EPI jsou pozorovatelné jak u mladých psů, tak u psů pokročilého věku. Němečtí ovčáci a dlouhosrsté kolie, u nichž se s EPI setkáváme nejčastěji, patří spíše do skupiny mladých pacientů, EPI se u nich projeví v průměru ve 36 měsících věku, a to v důsledku acinární atrofie pankreatu. Naopak u kavalír king Charles španělů je průměrný věk 6 let, jelikož příčinou EPI je u nich ve většině případů chronická pankreatitida.  Nedostatečná sekrece trávicích enzymů do duodena se projevuje maldigescí a malabsorpcí, tzn. poruchou trávení a vstřebávání živin, což vede k malnutrici, proto nejdominantnějším příznakem, který u psů trpících EPI pozorujeme, je hubnutí. K hubnutí dochází i přes normální, často ale zvýšený, příjem potravy. Méně často psi, zřejmě z důvodu nedostatku přijatých živin, začínají požírat svůj trus či jiné nestandardní substance. Vylučování stolice probíhá s vyšší frekvencí a trus je typicky většího objemu, neforemný, žlutý až šedý, mastného vzhledu i struktury. Někdy se přidává intermitentní průjem, hlasité „kručení v břiše“, nadýmání. Změna chování až agrese u psů postižených EPI se vysvětluje bolestivými stavy v dutině břišní. Klinické příznaky EPI se však neprojevují jen na gastrointestinálním traktu. Srst zhoršené kvality a suchá svědivá kůže s ekzémem není, obzvláště u vyhublých psů, výjimkou.  

 

Zobrazit příspěvek na Instagramu

 

Příspěvek sdílený Havelock (@havelockthegsd),

Bohužel toto ještě není všechno, co naše psí pacienty v souvislosti s EPI potká. Často se totiž přidávají ještě dvě komplikace. První je bakteriální přerůstání v tenkém střevě (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO/small intestinal dysbiosis, SID) se změnou složení bakterií ve prospěch anaerobů. Bakterie se přemnoží na základě zvýšené dostupnosti substrátu (nestrávené krmivo), kvůli snížené bakteriostatické funkci trávicí šťávy a oslabením imunity střeva. Právě SIBO může za příznaky jako je průjem, nadýmání, flatulence. Druhou komplikací je nedostatečné vstřebávání a syntéza vitaminu B12 (kobalamin) s jeho následným deficitemVitamin B12, je ve vodě rozpustný vitamin, který je nutné přijímat v potravě, protože si ho organismus neumí sám vyrobit. Podílí se na správné funkci krvetvorby, je zastoupen v metabolismu sacharidů a tuků, je nezbytný pro správnou činnost nervového systému a jater, a příznivě působí na správný vývoj. Hladinu kobalaminu lze stanovit biochemickým vyšetřením krve. I když je nedostatek kobalaminu zaznamenán u vysokého procenta pacientů s EPI, klinické projevy-letargie, nechuť k jídlu- jsou pozorovány zřídka. 

Jaká je terapie EPI? 

Onemocnění exokrinního pankreatu vyléčit nelze, jeho projevy různými opatřením ale zmírnit jdou. Bez léčby psi umírají na podvýživu. To, jaký druh opatření a terapie aplikovat konkrétně u Vašeho psa tak, aby mu co nejvíce vyhovovala, je asi to nejobtížnější. Pokud to ale zjistíme, pak vyhlídka na zlepšení zdraví Vašeho pejska vypadá nadějně. Základem léčby je perorální substituce chybějících trávicích enzymů. Můžeme je dodávat buď ve formě tablet, granulí, prášku nebo formou čerstvého vepřového pankreatu (případně hovězího). Enzymy se podávají s každým krmením. Bohužel ne vždy jsou na našem trhu k dispozici všechny vyjmenované formy s indikací pro psy, proto se nezřídka sahá k humánním léčivům. Nutno také podotknout, že některé formy u psů se jeví jako neúčinné – enterosolventní potahované tablety se obecně nedoporučují.  Prášková forma enzymů se jeví jako nejúčinnější, ale zase působí dráždivě na sliznici dutiny ústní. Při vyšších dávkách se může objevit krvácení ze sliznice nebo zánět dásní. Řešením je snížení dávky podávaného prášku nebo krátké promíchání s vodou. 

Neméně důležitou, i když ne úplně jednoduchou, součástí terapie EPI je úprava diety. Neexistuje univerzální návod na to, jakou dietu u pacienta s EPI zvolit. Ukázalo se, že každému pacientovi vyhovuje jiný přístup. Někteří psi reagují dobře na nízkotučnou, vysoce stravitelnou dietu s nízkým obsahem vlákniny. Naopak jiní psi začali prospívat po dietě s vysokým obsahem tuků. Komerční veterinární diety jsou také k dispozici, i když se neukázalo, že by měly jednoznačný efekt. Z toho plyne, že každý majitel musí vypozorovat, po čem začne jeho pes opět prospívat a přibírat na váze. Pokud ale pro svého psa najdete optimální dietu, neměli byste ji už měnit. Podávání pamlsků mezi krmením se nedoporučuje! 

V poslední řadě musíme zmírnit následky komplikací EPI. SIBO se řeší několika týdenní antibiotickou terapií, kterou Vašemu psovi naordinuje veterinární lékař. Aplikace vitaminu B12 se provádí injekční formou, což je nejúčinnější.  

Prognóza onemocnění závisí na odpovědi na výše popsanou terapii, která je většinou dobrá. 

 Jak se EPI diagnostikuje? 

Výše popsané klinické příznaky jsou pro EPI typické. Při podezření na tuto diagnózu se dále stanoví hladina kobalaminu a vitaminu B9 (folátu) v krvi. Pokud je hladina kobalaminu nízká folátu vysoká (folát je normálně produkován bakteriemi; ty jsou ale případě EPI přemnožené), jde o další diagnosticky významný nález. Nejvýznamnější a nejvíce vypovídající z diagnostických testů je však stanovení TLI (trypsine-like imunoreactivity) v séru, při kterém měříme hladinu trypsinu a jeho neaktivní formy trypsinogenu v krvi, která je v případě EPI snížená. 

  

Reference: 

  1. Batchelor, D. J., Noble, P.J . M., Cripps, P. J., Tailor, R. H., McLean, L., Leibl, M.A., German, A. J.: Breed Associations for Canine Exocrine Pancreatic Insufficiency. J Vet Intern Med 2007; 21:207-214.
  2. Epi4Dogs Foundation, Inc., Endocrine Pancreatic Insufficiency, WWW.: <https://epi4dogs.com> 
  3. Westermarck, E., Saari, S. A. M., Wiberg, M. E. Heritability of exocrine pancreatic insufficiency in German Shepherd dog. J Vet Intern Med 2010, 24:450-452. 
  4. Jessica A. Morgan, DVM, Lisa E. Moore, DVM, DACVIM. A quick review of canine exocrine pancreatic insufficiency. VETERINARY MEDICINE Sep 01 2009 
  5. Uhríková I., Ceplecha V., Vávra M., Bíliková P., Doubek J. Exokrinní pankreatická insuficience u psa – přehled literatury a kasuistiky. Veterinářství 2014;64: 
  6. Rutz, G. M., Steiner, J. M., Williams, D. A. Oral bleeding associated with pancreatic enzyme supplementation in three dogs with exocrine pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc 2002, 221(12):1716-1718. 27.  
MVDr. Bára Schneiderová
Latest posts by MVDr. Bára Schneiderová (see all)

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*